Глава 2.5.05 УЗИ в педиатрии. Малый таз
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ женских половых органов, УЗИ малого таза, УЗИ органов малого таза, гематокольпос, гематометра, гинекология, дайджест, обучение, педиатрия, рекомендации, руководство
Содержание:
- Показания
- Подготовка
- Техника исследования
- Норма
- Матка
- Яичники
- Патология
- Образования яичников
- Кисты яичников
- Доброкачественные новообразования яичников
- Злокачественные новообразования яичников
- Образования матки
- Препубертатное кровотечение
- Нарушения полового созревания
- Перекрут придатков
- Воспалительные заболевания органов малого таза
- Интерсексуальные состояния
- Другие образования в малом тазу
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка
УЗИ остается методом выбора для первоначальной оценки большинства аномалий женского малого таза у детей. Основными показаниями являются:
- преждевременное половое созревание;
- нарушения полового созревания;
- боль в области малого таза;
- образование в малом тазу;
- неоднозначные гениталии;
- аномальные вагинальные кровотечения;
- подозрение на инородное тело влагалища;
- вагинальное образование.
Для проведения (*трансабдоминального) ультразвукового исследования малого таза необходим полный мочевой пузырь. Ребенок должен выпить жидкость за 1 ч до исследования; в неотложных ситуациях мочевой пузырь можно наполнить стерильным физиологическим раствором через уретральный катетер.
Обследование обычно проводят в положении ребенка лежа на спине. Для обеспечения хорошего акустического контакта между датчиком и кожей используется связующий агент(*гель). Продольное сканирование проводится сначала по средней линии между пупком и лобковым симфизом, а затем латерально, слева и справа. Затем выполняется поперечное сканирование.
При необходимости ребенка поворачивают в косое положение для выявления яичников.
Обследование следует проводить самыми высокочастотными датчиками, обычно 3,5, 5,0 или 7,5 МГц. При наличии, можно использовать допплер. У детей старшего возраста может быть полезно ТРУЗИ.
Размер и внешний вид матки варьируются в зависимости от возраста. Неонатальная матка занимает относительно заметное место из-за воздействия материнских и плацентарных гормонов.
Шейка больше дна (соотношение дна и шейки матки 1:2), длина матки около 3,5 см, максимальная толщина около 1,4 см; слизистая оболочка эндометрия часто эхогенна. В полости эндометрия можно увидеть некоторое количество жидкости.
В 2–3 месяца матка уменьшается в размерах, приобретая трубчатую форму; размер шейки матки равен размеру тела. В препубертатном возрасте, примерно до 8–9 лет, матка остается небольшой, трубчатой формы. В некоторых случаях высокочастотный датчик может показать центральную линию. Матка длиной 2,5–4 см, толщиной не более 10 мм. Во влагалищной полости можно увидеть некоторое количество жидкости.
В период полового созревания тело больше шейки матки, в результате чего взрослая матка имеет грушевидную форму и имеет длину 5–8 см, ширину 3 см и толщину 1,5 см. Центральная полоса эндометрия (*М-эхо) различима; его размеры варьируют в зависимости от фазы менструального цикла: толщина 2–3 мм в раннюю менструальную фазу, 8 мм в пролиферативную фазу и примерно 15 мм в секреторную фазу.
Яичники, как и матка, изменяются по размеру и морфологии с возрастом. Размер яичника обычно определяют на основе оценки объема яичника: V = длина х ширина х глубина х 0,5. В неонатальном периоде объем яичников сравнительно большой (около 3,6 см3), с наличием крупных фолликулов. После неонатального периода объем яичников уменьшается по мере снижения уровня материнских гормонов. В младенчестве и раннем детстве яичники покоятся и имеют объем 1–1,2 см3. В этот период обычно наблюдаются микрокистозные фолликулы, большинство из которых имеют диаметр 5–10 мм.
В период полового созревания объем яичников составляет 1,3–2,3 см3, чаще встречаются кистозные фолликулы. Примерно с 8-летнего возраста, с наступлением полового созревания, размеры яичника увеличиваются как минимум в четыре раза. В период полового созревания средний объем составляет 3–5 см3, длина > 3 см.
УЗИ является первоначальным методом визуализации, используемым при подозрении на новообразования яичников у детей и подростков.
Функциональные кисты яичников являются наиболее частой причиной опухолей яичников и имеют бимодальное возрастное распределение у новорожденных и девочек-подростков. Функциональные кисты яичников часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при УЗИ органов малого таза, проводимом по другим причинам. При УЗИ классическая киста анэхогенна, с четкой задней стенкой и отличной сквозной передачей. Киста может достигать больших размеров, но обычно не более 3 см. Большинство функциональных кист яичников лечатся консервативно и разрешаются спонтанно. Редко возникают осложнения, такие как перекрут яичника, геморрагическая киста или разрыв кисты. У новорожденных большие кисты могут распространяться в брюшную полость. Кисты у девочек-подростков обычно ограничены малым тазом.
Геморрагические кисты яичников являются осложнением функциональных кист яичников. Типичная клиническая картина — внезапная, сильная, преходящая боль в области малого таза, продолжающаяся 1–3 часа.
УЗИ показывает сложное кистозное образование придатка, содержащее перегородки, слабые эхосигналы, уровень жидкости и взвеси или свернувшуюся кровь. Также можно увидеть толстую стенку и жидкость в пространстве Дугласа.
Поликистоз яичников, также известный как синдром Штейна-Левенталя, клинически характеризуется аменореей, ожирением и гирсутизмом. Эндокринный профиль больных детей обнаруживает снижение уровня фолликулостимулирующего гормона и повышение уровня лютеинизирующего гормона. Ультразвуковые данные включают двустороннее увеличение яичников, которые содержат множество мелких фолликулов, обычно диаметром 0,5–0,8 см. Средний объем яичников на УЗИ составляет 12–14 см3.
Параовариальные кисты имеют парамезонефрическое или мезотелиальное происхождение и возникают в широкой связке или фаллопиевых трубах. Их классический ультразвуковой вид представляет собой заполненное жидкостью образование с тонкими стенками. Параовариальные кисты неотличимы от других кист яичников, если только нормальный ипсилатеральный яичник не виден отдельно от кисты.
Доброкачественные новообразования яичников
Зрелая тератома яичника, также известная как дермоидная киста, является наиболее частым новообразованием яичника у детей. Клинически у девочек наблюдаются безболезненные образования в области малого таза или живота. Ультразвуковой вид тератом варьирует из-за разнообразного содержимого. Классическая ультразвуковая картина представляет собой преимущественно кистозное образование с пристеночным узлом, содержащим различное количество жира и кальцификатов. Могут быть видны перегородки, внутренняя взвесь и уровень жира-жидкости.
Серозные и слизистые цистаденомы яичников встречаются значительно реже, чем зрелая тератома яичника. Они выглядят как тонкостенные кистозные образования с четким контуром и внутренними перегородками различной толщины и неровности. Кальцификация может наблюдаться в перегородках или стенке опухоли.
Злокачественные новообразования яичников
Злокачественные новообразования яичников составляют лишь 2–3% всех случаев рака у детей. На УЗИ размер и эхогенность образования отличаются от таковых при других злокачественных новообразованиях, таких как асцит, лимфатические узлы и метастазы в печени. Различные гистологические типы включают опухоли зародышевых клеток (дисгерминома, незрелые или злокачественные тератомы, опухоль энтодермального синуса, эмбриональная карцинома и хориокарцинома), стромальные опухоли и эпителиальные карциномы.
В детстве новообразования матки встречаются редко. Преобладающие образования, обнаруживаемые у новорожденных и младенцев, обусловлены врожденной вагинальной или вагинально-маточной непроходимостью. Термин, используемый для описания вагинальной непроходимости, зависит от жидкости внутри: гидрокольпос означает серозную жидкостью во влагалище, гидрометрокольпос - означает серозную жидкостью во влагалище и матке, гематокольпос - означает кровь во влагалище, гематометра - означает кровь в матке и гематометрокольпос - кровь во влагалище и матке.
У новорожденных обструкция влагалища обычно вызвана атрезией влагалища или шейки матки, стенозом высокой степени, поперечной перегородкой или неперфорированной мембраной. У девочек-подростков непроходимость влагалища чаще всего является следствием простой неперфорированной мембраны, перегородки или девственной плевы.
Для постановки диагноза обычно достаточно УЗИ, и результаты визуализации аналогичны для новорожденных и подростков с менархальным периодом. Дилатация влагалища выглядит как трубчатое, заполненное жидкостью образование по средней линии между мочевым пузырем и прямой кишкой. Полость матки может быть расширена. Эхогенность содержимого может быть повышена, если оно геморрагическое.
Инородное тело влагалища можно обнаружить на УЗИ как эхогенную структуру с акустической тенью, но не всегда.
Вагинальные рабдомиосаркомы обычно ботриоидные и встречаются почти исключительно у молодых девушек. На УЗИ вагинальная рабдомиосаркома выглядит как большое, солидное, гетерогенное или гипоэхогенное образование позади мочевого пузыря.
Преждевременное половое созревание определяется как полное половое развитие (включая менархе) до 8 лет. Преждевременное половое созревание может быть центральным или периферическим.
Центральное преждевременное половое созревание является идиопатическим или обусловлено опухолью головного мозга или другой причиной внутричерепной гипертензии (например, гидроцефалия после менингита); оно гонадотропинзависимо. УЗИ показывает увеличение объемов матки и яичников.
Периферическое преждевременное половое созревание, или преждевременное псевдопубертатное развитие, не зависит от гонадотропинов.
Автономные фолликулярные кисты яичников являются наиболее частой причиной и встречаются чаще, чем эстроген-секретирующие новообразования, такие как гранулезоклеточные опухоли и гонадобластомы. При автономных фолликулярных кистах яичников костный возраст часто нормальный и реакция на стимуляцию лютеинизирующим гормоном отсутствует.
УЗИ показывает стимулированную матку и односторонний фолликулярный яичник.
Первичная аменорея определяется как отсутствие менархе к 16 годам, отсутствие телархе или адренархе к 14 годам или отсутствие менархе более чем через 3 года после адренархе и телархе. Отсутствие вторичного полового развития при клиническом осмотре и мюллеровы структуры на УЗИ являются основанием для выбора лабораторных исследований.
Частые причины включают дисгенезию гонад (синдром Тернера с кариотипом ХО, невизуализируемую мозаику или аномальные яичники; 33% случаев), мюллеровы (маточно-влагалищные) аномалии (мюллерову агенезию, дефекты дупликации с обструкцией или без нее, дефекты канализации с обструкцией или без обструкции; 20%). , гипоталамо-гипофизарные причины (15%), конституциональная задержка (часто семейная; 10%) и другие причины (например, системные, психиатрические; 22%).
Мюллерова агенезия или гипоплазия, часто называемая синдромом
Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера
, является результатом отсутствия или задержки развития обоих мюллеровых протоков. Мюллерова агенезия является наиболее частой причиной первичного бесплодия после дисгенезии гонад. Результаты УЗИ включают вагинальную атрезию, отсутствие или рудиментарную матку (однорогую или двурогую) и нормальные яичники. Кариотип нормальный (46 ХХ). Могут быть связаны почечные или скелетные аномалии. Функционирующий эндометрий может присутствовать в рудиментарной матке, что приводит к односторонней гематометре.
У подростков с обструктивными маточно-влагалищными аномалиями наблюдаются аменорея и циклические боли в животе. УЗИ полезно для дифференциации частых гемато(метро)кольпосов, возникающих вследствие неперфорированной девственной плевы или поперечной вагинальной перегородки, от редкой гематометры, возникающей вследствие дисгенезии шейки матки.
Циклические боли в животе при нормальных менструациях и гематокольпосе могут возникать из-за обструкции гемивагины удвоенной матки, что почти всегда связано с ипсилатеральной агенезией почек.
У детей перекрут нормального яичника встречается редко. Это происходит из-за чрезмерной подвижности яичника и может возникнуть, когда маточные трубы длинные, а яичники подвижны или когда имеется предрасполагающее образование яичника, такое как киста или солидное образование.
Классическая картина – острое начало боли в нижней части живота, часто сочетающееся с тошнотой или рвотой и лейкоцитозом. У некоторых детей в анамнезе наблюдаются рецидивирующие боли, отражающие периодическое перекручивание и раскручивание. На УЗИ пораженный яичник выглядит как увеличенное гипоэхогенное образование с множеством мелких периферических фолликулов и хорошей звукопередачей. Ультразвуковая допплерография обычно показывает отсутствие кровотока в придатках, хотя иногда выявляется артериальный кровоток. Прогноз неблагоприятный, если операция откладывается(*также нужно отметить, что иногда перекрут яичника принимают за геморрагическую кисту, отличить эти два состояния по УЗИ бывает сложно.).
Воспалительные заболевания органов малого таза
Воспалительные заболевания органов малого таза у сексуально активных девушек обычно вызывают Neisseria gonorrhoeae(*гонорея) или Chlamydia trachomatis(*хламидиоз). Реже это является результатом прямого распространения соседней инфекции, такой как аппендицит, воспалительное заболевание кишечника или послеоперационный абсцесс. Клинические проявления включают боль в области малого таза, лихорадку и болезненность придатков. Диагноз обычно устанавливается клинически, а визуализация обычно используется для выявления осложнений, пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса, а также для оценки ответа на лечение. Классическая ультразвуковая картина пиосальпинкса представляет собой трубчатое, заполненное жидкостью образование придатков, с гипоэхогенным содержимым, представляющим собой гнойный сладж (взвесь). Тубоовариальный абсцесс выглядит как толстостенное гипоэхогенное образование, обычно содержащее внутренний сладж, перегородки или уровень жидкость-взвесь. Другие ультразвуковые данные включают увеличение матки с плохо выраженными краями и тазовую лимфаденопатию. Ультразвуковая допплерография обычно показывает усиление цветовых сигналов в матке, придатках и мягких тканях малого таза.
Интерсексуальные состояния характеризуются неоднозначными наружными гениталиями и гонадами. Клинические проявления включают крипторхизм, сращение губ, клиторомегалию, эписпадию и гипоспадию. УЗИ полезно для демонстрации наличия или отсутствия матки у новорожденных с неоднозначными гениталиями, что важно для определения причины гермафродизма и определения пола.
Большинство случаев неоднозначных гениталий представляют собой женский псевдогермафродизм вследствие врожденной гиперплазии надпочечников. В этих случаях УЗИ показывает нормальную матку и яичники. Сообщалось об увеличении размера надпочечников у новорожденных и детей грудного возраста с врожденной гиперплазией надпочечников. Генитография показывает слияние уретро-влагалища и затемнение полости матки.
Другими интерсексуальными состояниями являются мужской псевдогермафродизм, истинный гермафродизм и смешанная дисгенезия гонад. У псевдогермафродитов мужского пола семенники нормальные, хотя они могут быть неопущенными. Настоящие гермафродиты имеют яичник с одной стороны и контрлатеральное яичко или овотестис. На УЗИ овотестис представляет собой гетерогенное образование, содержащее небольшие кисты (*причем он может выглядеть, как яичко).
У детей со смешанной дисгенезией гонад с одной стороны имеется яичко, а с другой стороны овотестис, содержащий строму яичника без овоцитов. Иногда присутствует матка, которая может быть двурогой.
Другие образования в малом тазу
Внематочная беременность редко встречается у подростков, но у девочек этой возрастной группы наблюдается самый высокий уровень осложнений. Важнейшим диагностическим методом является УЗИ с количественной оценкой b-хорионического гонадотропина человека.
Пальпируемое образование в губной или паховой области у младенцев с неоднозначными гениталиями может быть следствием (*паховой) грыжи с яичником. УЗИ показывает овоидное образование, часто содержащую кистозные фолликулы.
Вовлечение яичников является поздним проявлением лимфомы; это чаще встречается при неходжкинской лимфоме, чем при болезни Ходжкина. При УЗИ инфильтрация яичников обычно гипоэхогенна и связана с диффузным двусторонним увеличением яичников.
Первичную гидатидную (*эхинококковую) кисту малого таза можно увидеть в эндемичных районах, но она встречается редко. Результаты УЗИ различны и зависят от возраста кисты.
*Также в публикации присутствуют эхограммы и рентгеновские снимки, а также КТ и МРТ.
*комментарии редактора
