Глава 2.5.03 УЗИ в педиатрии. Желудочно-кишечный тракт
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ брюшной полости, УЗИ желудка, УЗИ кишечника, УЗИ полых органов, аппендицит, гастроэнтерология, дайджест, инвагинация, мезаденит, обучение, педиатрия, рекомендации, руководство
Содержание:
- Показания
- Подготовка
- Техника исследования
- Норма
- Патология
- Острая и хроническая генерализованная или локализованная боль
- Инвагинация
- Аппендицит
- Мезентериальный лимфаденит
- Образования в брюшной полости
- Кистозные образования в брюшной полости
- Некистозные образования в брюшной полости
- Рвота
- Гипертрофический пилоростеноз
- Желудочно-пищеводный (гастроэзофагальный) рефлюкс
- Тупая травма живота
- Воспалительные заболевания
- Невоспалительные заболевания
- Ишемическая болезнь кишечника
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка
Основными показаниями к исследованию пищеварительного тракта являются:
- острая и хроническая, генерализованная или локализованная боль, включая подозрение на инвагинацию, аппендицит, асцит и перитонит;
- образования в брюшной полости;
- рвота, в том числе при подозрении на гипертрофический стеноз привратника или гастроэзофагеальный рефлюкс при рецидивирующих бронхитах;
- тупая травма живота;
- врожденные аномалии брюшной полости.
В неотложных и острых случаях специальная подготовка не требуется. В целом полезно голодать за 2 часа до исследования. Полный мочевой пузырь полезен для проверки малого таза.
Матери должны присутствовать, чтобы кормить грудью или давать младенцам еду, воду или молоко.
Младенцы должны сначала находиться в положении лежа на спине, а затем на левом или правом боку.
Детям постарше следует, если возможно, сделать глубокий вдох и задержать его, пока сканируется определенная область.
Оператор должен начать с соответствующего датчика, который должен иметь самую высокую частоту, а затем уменьшить частоту, если проникновение недостаточно.
Частота 5–10 МГц подходит большинству детей, также для получения наилучшего изображения следует установить правильное усиление. Оператор должен разместить датчик по центру верхней части живота и постепенно перемещать его по часовой стрелке. Постепенная компрессия живота (*датчиком) и осторожное вытеснение газа из кишечника позволяют лучше визуализировать, если в животе есть газ.
УЗИ должно включать оценку толщины стенки кишечника, перистальтики кишечника, содержимого кишечника, свободной жидкости или скоплений в брюшной полости, а также любых образований или кист, связанных с кишечником. Допплеровские режимы, если они доступны, полезны, особенно в случаях подозрения на аппендицит, новообразования, инвагинацию и воспалительные заболевания кишечника(*на самом деле полезны они крайне редко). Крайне важно проверить все внутрибрюшные органы.
УЗИ обычно демонстрирует пять слоев стенки пищеварительного тракта между шейным отделом пищевода и прямой кишкой: гиперэхогенный интерфейс просвета, гипоэхогенная слизистая оболочка, гиперэхогенная подслизистая оболочка, гипоэхогенный мышечный слой и гиперэхогенный интерфейс с окружающей средой.
Большую часть нижней части шейного отдела пищевода можно увидеть позади левой доли щитовидной железы. Позади левой доли печени видны брюшной отдел пищевода и кардия.
Когда желудок пуст, его легко можно визуализировать под левой диафрагмой как звездообразную структуру. После еды оценивают привратник и прямую кишку позади мочевого пузыря. Толщина (*стенки) нормального пищеварительного тракта <= 3 мм.
Острая и хроническая генерализованная или локализованная боль
Инвагинация чаще всего возникает в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.
Проксимальный сегмент кишки телескопически входит в более дистальный сегмент. Заболеваемость носит сезонный характер. Около 90% инвагинаций являются илеоободочными и, как полагают, в этой возрастной группе обусловлены увеличением лимфоидных фолликулов (мезентериальный аденит) в терминальном отделе подвздошной кишки. УЗИ полезно при диагностике инвагинации кишечника. Наиболее распространенной локализацией является область восходящей и поперечной ободочной кишки под печенью, но инвагинация может возникнуть в любом месте толстой кишки и, в тяжелых случаях, может выпячиваться из прямой кишки.
Можно увидеть типичные чередующиеся гипо- и гиперэхогенные полосы, слизистой оболочки и мышечного слоя, которые описываются как симптом мишени в поперечном сечении и как псевдопочка в продольном сечении (*В свое время у меня была долгая дискуссия с коллегами в одной ДГКБ г. Москвы на тему о том, что я "ошибочно" написал в заключении "псевдопочку", что было истолковано, как специфичный признак инвагинации, хотя на самом деле это не так - СППО типа псевдопочка. Тр... ). Допплер показывает гиперваскуляризацию. Плохая васкуляризация предполагает возможный инфаркт кишечника. Наличие свободной жидкости между толстой кишкой и инвагинатом или в Дугласовом пространстве, связано со значительно более низкой вероятностью успеха вправления по причине ишемии кишечника или перитонита. Вправление инвагинации в этих ситуациях абсолютно противопоказано.
Инвагинацию можно расправить введением газа под контролем УЗИ. Последнее играет важную роль в наблюдении за устранением инвагинации с помощью газовой, водной или бариевой клизмы и может позволить обнаружить рецидив инвагинации или другие осложнения.
Аппендицит — одно из наиболее частых неотложных состояний в педиатрии, возникающее в любом возрасте, но преимущественно в позднем детстве. При остром аппендиците у ребенка обычно клинически проявляется начальная боль в пупочной области или правой подвздошной ямке, с выраженной болезненностью и лихорадкой. Результаты УЗИ аналогичны таковым у взрослых. У детей визуализировать аппендикс обычно легче, чем у взрослых, поскольку датчик имеет высокую частоту, а расстояние до аппендикса невелико.
Нормальный аппендикс, который обычно хорошо виден, должен быть <6 мм в диаметре. Диагностика аппендицита требует выявления аномально воспаленного аппендикса, несжимаемого, круглой формы и диаметром > 6 мм; окружающая брыжейка и сальник очень эхогенны. Фекалиты выявляются в 20–30% случаев. Повышенную васкуляризацию можно увидеть при допплеровском исследовании. Если аппендикс перфорирован, можно увидеть образование в области малого таза с жидкостью в Дугласовом пространстве. Иногда может присутствовать кишечная непроходимость, увеличенные лимфатические узлы или периаппендикулярный абсцесс и скопление гноя.
Мезентериальный лимфаденит является основным дифференциальным диагнозом аппендицита. Это вирусная инфекция мезентериальных лимфатических узлов с почти такой же клинической картиной, как и аппендицит, но с нормальным количеством лейкоцитов(*т.е. без лейкоцитоза, что в определенной степени также является заблуждением). УЗИ показывает множественное увеличение узлов (более одного в правой подвздошной ямке) размером > 1 см (*на самом деле 1 см - это верхняя граница нормы для взрослых, для детей она не более 5 мм), с нормальным аппендиксом и нормальным внешним видом стенки кишки.
УЗИ полезен для исследования новообразований в брюшной полости, чтобы определить консистенцию, пораженный орган и возможные осложнения.
Кистозные образования в брюшной полости
Кистозное образование в брюшной полости является частой находкой. Основными видами кист пищеварительного тракта, кроме асцита, являются паразитарные образования, мезентериальные или сальниковые и дупликационные кисты.
Паразитарные образования представляют собой преимущественно эхинококковые кисты у детей старше 2 лет в эндемичных районах. Наиболее частой локализацией в брюшной полости является печень, но могут поражаться селезенка, почки и брюшина. Результаты УЗИ зависят от возраста кисты и ее сложности, соответствующей стадии ее развития. По классификации Гарби киста выглядит как анэхогенное пространство с четко выраженной границей (тип I), как скопление жидкости с плавающей мембраной (тип II), как септированное скопление жидкости (тип III), как гетерогенное образование (IV тип) или в виде кальцинированного образования (V тип). Осложнения кисты, видимые при УЗИ, включают сдавливание соседних органов и разрыв.
Лимфангиомы, наиболее распространенные из мезентериальных или сальниковых кист, представляют собой врожденные пороки развития лимфатических сосудов брыжейки, не имеющих сообщения с кишечником. Они обычно крупные и однородные, но часто многокамерные и с тонкой стенкой, иногда частично солидные.
Допплерография может выявить васкуляризацию перегородки. Эти образования могут быть тесно связаны с внутрибрюшными органами (стенка кишечника, печень, почки, малый таз) и может присутствовать асцит.
Удвоение пищеварительного тракта, также известное как дупликационная киста, представляет собой сферическую или трубчатую структуру, выстланную желудочно-кишечным эпителием, стенка которой содержит гладкие мышцы. Это связано с неполной канализацией кишечника. Киста может возникнуть в любом отделе желудочно-кишечного тракта, от пищевода до прямой кишки, но обычно обнаруживается в дистальном отделе подвздошной кишки, пищеводе, двенадцатиперстной кишке или желудке. Дупликационные кисты имеют переменный размер и иногда пальпируются. Они могут сообщаться с просветом кишечника. Ультразвуковое исследование выявляет определенные отличительные признаки, такие как эхогенная слизистая оболочка и гипоэхогенный мышечный слой. Большинство кист прозрачны и не имеют эхо-сигналов, но можно увидеть внутренние эхо-сигналы, если имело место кровотечение или если они сообщаются с просветом пищеварительного тракта. Сцинтиграфия с пертехнетатом Tc-99 может подтвердить наличие эктопии слизистой оболочки желудка.
Некистозные образования в брюшной полости
Основная причина – увеличение лимфатических узлов. Мезентериальная лимфаденопатия является частой находкой в брюшной полости у детей, при этом лимфатические узлы имеют диаметр менее 5–6 мм. Увеличенные брыжеечные, парааортальные или параподвздошные лимфатические узлы в брюшной полости, часто множественные или образующие конгломераты, предполагают лимфому или туберкулез. Лимфома может инфильтрировать стенку кишки, брыжейку и сальник.
Ультразвуковое исследование должно быть первой процедурой визуализации, используемой при рвоте у младенцев. Причина зависит от возраста ребенка, а также клинических и биологических данных. Рвота у детей встречается часто, и визуализацию следует ограничить младенцам с потенциальной органической причиной, подтвержденной хорошо обученным врачом. Ультразвуковое исследование должно исключить хирургические причины рвоты, такие как гипертрофический пилоростеноз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс, механическая непроходимость кишечника, аппендицит и инвагинация (*изредка встречаются и другие - Атрезия 12п кишки - УЗИ ж... ).
Стеноз привратника — это развивающееся состояние гипертрофии мышц привратника, которое сужает и удлиняет пилорический канал. Состояние может быть семейным. Обычно это происходит у новорожденных мужского пола в возрасте от 3 до 6 недель с нежелчной рвотой. УЗИ является методом выбора для подтверждения диагноза. У младенцев наблюдается рвота фонтаном, а иногда и пальпируемое образование в эпигастральной области, известное как олива. Выраженная перистальтика желудка наблюдается у детей раннего возраста с тонкой брюшной стенкой. УЗИ показывает полный желудок, который может быть полностью атоничным, если не поставлен ранний диагноз. В других ситуациях часто наблюдаются гиперперистальтика желудка и расширенный антральный отдел. Гипертрофия пилорического отдела проявляется гипоэхогенным утолщением пилорической мышцы и удлинением пилорического канала.
В норме толщина пилорической мышцы <2 мм (*В руководстве ВОЗ не рассматривается такое состояние, как пилороспазм - Образование левого таламу... ), длина канала <12 мм и диаметр пилорического отдела <6 мм. При гипертрофическом стенозе привратника толщина мышцы привратника > 3 мм, а длина канала > 15 мм. Клинические данные важны для постановки положительного диагноза перед отправкой ребенка на операцию. Если есть какие-либо сомнения, (*рентгеновское) контрастное исследование с барием верхних отделов желудочно-кишечного тракта подтвердит расширенный желудок и типичное сужение антрального отдела.
Желудочно-пищеводный (гастроэзофагальный) рефлюкс
Гастроэзофагеальный рефлюкс – это ретроградный поток молока и твердых пищевых масс из желудка вверх по пищеводу. Это состояние часто встречается у младенцев и хорошо демонстрируется на УЗИ. Перед обследованием ребенку дают жидкую пищу и укладывают в положение лежа на спине, желудочно-пищеводный переход расположен слева от аорты, в области мечевидного отростка, и его можно увидеть при продольном сканировании вдоль верхнего отдела брюшной аорты. При наличии гастроэзофагеального рефлюкса можно увидеть, как воздух и содержимое желудка поднимаются в пищевод. Наличие хиатальной грыжи хорошо демонстрирует на УЗИ. Гастроэзофагеальный рефлюкс может привести к задержке развития, а аспирация может вызвать приступы цианоза и хроническое заболевание легких.
Использование УЗИ для выявления гастроэзофагеального рефлюкса является спорным. Принятой процедурой является измерение pH, при котором зонд помещают в нижний отдел пищевода и контролируют кислотность пищевода в течение 24 часов. Традиционное (*рентгеновское) исследование с барием, вероятно, по-прежнему является наиболее широко используемым исследованием, и оно имеет дополнительное преимущество, заключающееся в демонстрации анатомии просвета пищевода, желудка и кишечника.
Травмы живота часто встречаются в странах, где дети часто играют или гуляют на улице. Важным признаком является наличие жидкости в брюшной полости (гемоперитонеум).
УЗИ используется для наблюдения за всеми внутрибрюшными органами (печень, селезенка, почки, мочевой пузырь, поджелудочная железа, кишечник и брыжейка), которые могут быть затронуты травмой. КТ, если она доступна, полезна в сложных случаях. Травма кишечника может привести к интрамуральной гематоме, внутри- или забрюшинной перфорации или травме. Свободный воздух в брюшной полости указывает на травматический разрыв стенки пищеварительного тракта где-то между желудком и прямой кишкой. Гематома кишечника может возникнуть в любом месте стенки желудочно-кишечного тракта, но чаще всего она локализуется в двенадцатиперстной кишке.
Болезнь Крона, или регионарный энтерит, является наиболее частым воспалительным заболеванием кишечника у детей. В большинстве случаев вовлекаются терминальный отдел подвздошной кишки и проксимальный отдел ободочной кишки. На момент постановки диагноза заболевшим детям обычно больше 10 лет.
Обычными клиническими проявлениями являются боль в животе и диарея, потеря веса, задержка роста и перианальные свищи. При УЗИ воспаленная кишка выглядит как сжимаемая или частично сжимаемая трубчатая структура на продольных снимках, с видом «яблочко» в поперечных срезах. Осложнения болезни Крона включают абсцессы, свищевые ходы и свищи.
Язвенный колит чаще всего возникает у детей старше 10 лет. Часто наблюдаются кровавый понос и боль в животе. Заболевание обычно начинается в прямой кишке и непрерывно распространяется проксимально на различное расстояние. УЗИ показывает утолщение стенки толстой кишки, обычно до 6–10 мм.
Образование абсцесса и свищей встречается редко.
Пурпура Шенлейна–Геноха — самое распространенное невоспалительное заболевание пищеварительного тракта у детей. Это нетромбоцитопенический васкулит, поражающий кишечник, кожу, суставы и почки. Боль в животе и сыпь являются частыми симптомами.
Боль в животе возникает из-за кишечного кровотечения или инвагинации. Результаты ультразвукового исследования включают интрамуральное кровоизлияние с высокой степенью затухания, утолщение стенки кишки и утолщение циркулярных складок. Просвет кишки может быть сужен или полностью закупорен гематомой или инвагинацией кишечника.
Ишемическая болезнь кишечника у детей представлена преимущественно некротизирующим энтероколитом и гемолитико-уремическим синдромом. Некротический энтероколит считается следствием сочетания гипоксии и инфекции у новорожденных. Это связано с респираторным дистресс-синдромом, асфиксией при рождении, низкими оценками по шкале Апгар и шоком.
Некротический энтероколит начинается в слизистой и подслизистой оболочке и может распространяться на все слои стенки кишки; обычно вовлекаются дистальный отдел подвздошной кишки и правая ободочная кишка. Для подтверждения диагноза можно использовать УЗИ. Ранние результаты неспецифичны и включают вздутие кишечника; более поздней находкой является интрамуральный газ (пневматоз стенки кишечника), который проявляется в виде гиперэхогенных интрамуральных точечных включений с акустическими тенями (*теней от таких включений, как правило нет, газ чаще даёт эффект реверберации). Газ в воротной вене виден как подвижное эхо внутри воротной вены.
Гемолитико-уремический синдром — заболевание, характеризующееся продромальным периодом кровавой диареи с последующей острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенией.
Предполагается, что причиной является реакция антиген-антитело на бактериальный токсин Escherichia coli серотипа О. Ультразвуковые данные включают заметное утолщение стенки толстой кишки, которая на продромальной стадии является аваскулярной.
*Также в публикации присутствуют эхограммы, снимки КТ и рентгенограмма.
*комментарии редактора
