Глава 2.3.1. Гинекология. Матка и яичники

Содержание:

• Техники подготовки и сканирования
• Трансабдоминальное УЗИ
• Трансвагинальное УЗИ
• Норма
• Матка
• Анатомия и размеры
• Размеры матки в разном возрасте
• Анатомические особенности
• Толщина и ультразвуковая картина эндометрия в разные фазы менструального цикла(МЦ)
• Яичники
• Анатомия и размеры
• Анатомические особенности
• Дисфункция яичников: синдром поликистозных яичников

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка

    Гинекологическое УЗИ — это неинвазивный метод визуализации, который можно использовать:

    - при диагностическом обследовании новообразований малого таза, подозреваемых на основании анамнеза и клинического обследования органов малого таза;

    - при диагностике дисфункциональных или инфекционных заболеваний, поражающих или могущих поражать малый таз;

    - при дифференциальной диагностике других острых заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, воспалительные заболевания кишечника);

    - при пери- и постменопаузальном диагностическом обследовании женщин с атипичными маточными кровотечениями с целью определения макроскопических характеристик эндометрия и полости матки;

    - при наблюдении за яичниками и эндометрием женщин из группы высокого риска рака яичников и эндометрия (семейного, лекарственного);

    - при мониторинге спонтанной или медикаментозной овуляции;

    - при мониторинге терапии и хирургических операций.

    УЗИ играет важную роль в выявлении гинекологических заболеваний и широко используется при клинических обследованиях, а также для визуализации первой линии, чтобы дать точные показания для более сложных диагностических методов или более инвазивных эндоскопических процедур. Технологические достижения позволили использовать трансабдоминальное (надлобковое) УЗИ, а также трансвагинальное или трансректальное УЗИ.

    Выбор ультразвукового исследования должен основываться на клинических показаниях, но широкая доступность ультразвукового оборудования заставляет многих специалистов запрашивать ультразвуковое исследование почти у всех женщин для завершения клинического обследования.

    Трансвагинальное сканирование в настоящее время является предпочтительным методом обследования. Некоторые условия не позволяют или ограничивают трансвагинальное сканирование: целостность девственной плевы, отказ женщин от метода визуализации, который они считают инвазивным, или наличие воспалительных и рубцовых процессов, затрагивающих стенки влагалища, которые могут сделать движения датчика болезненными или ограничить их. Маточное кровотечение не является противопоказанием для проведения УЗИ даже при подозрении на выкидыш. В таких случаях женщин следует убедить в том, что трансвагинальное сканирование является безвредным методом визуализации, который может помочь выяснить причины кровотечения.

    Трансабдоминальное УЗИ следует рассмотреть как дополнение к трансвагинальному при новообразованиях брюшной полости и малого таза, которые не могут быть полностью исследованы с помощью трансвагинального УЗИ, и когда состояние женщины не позволяет выполнить эндовагинальный доступ.

    Трансректальное сканирование используется редко, но может быть полезно, когда трансвагинальное сканирование невозможно выполнить, или для исследования стенок влагалища, шейки матки, параметрия и культи влагалища после гистерэктомии.

    Методами выбора для исследования матки и яичников являются трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ.

Трансабдоминальное УЗИ

    Трансабдоминальное исследование проводится с помощью конвексных или секторальных датчиков в режиме реального времени от 2,5 до 5 МГц, в зависимости от возраста и телосложения женщины. Современные аппараты с многочастотными датчиками позволяют оптимизировать частоту ультразвука в соответствии с размерами тела женщины и исследуемыми структурами. Конвексные датчики широко используются, хотя в некоторых случаях, например, при обильном подкожном жире или отвисшем животе, лучше использовать секторные датчики.

    Исследование следует проводить при оптимальном наполнении мочевого пузыря, которое обычно достигается, когда мочевой пузырь покрывает дно матки. Полный мочевой пузырь необходим в качестве акустического окна для смещения кишечника, а также для уменьшения физиологической антеверсии матки, приводя ее в лучшее положение для ультразвукового сканирования. Скудное наполнение неблагоприятно, но следует избегать и перерастяжения мочевого пузыря, так как матка и придатки сдавливаются и смещаются в глубокую область, вдали от плоскости кожи. Также следует избегать гипергидратации, поскольку некоторое количество жидкости может скапливаться в малом тазу и симулировать патологическое состояние, а петли кишечника могут выглядеть дилатированными.

    После достижения соответствующего наполнения мочевого пузыря оператор выполняет продольное сканирование вдоль оси шейка матки - дно матки и поперечное сканирование в аксиальной плоскости. Яичники имеют вариабельное положение, и их следует искать с помощью соответствующего парамедианно-косого ультразвукового сканирования. Подвздошные сосуды являются важными ориентирами для яичников, поскольку они проходят кзади и латерально от них. Оператор должен быть в состоянии распознавать возможные артефакты, например, акустическое затенение кишечным газом, которое может создавать пустые сигнальные области и имитировать кисты; кроме того, дилатированная петля кишечника может симулировать заболевание придатков.

    Если матка загнута кзади, ее дно располагается в заднем положении, вдали от датчика и с неблагоприятной частотой ультразвукового исследования. Таким образом, дно матки может оказаться менее эхогенным, чем оставшийся миометрий, имитируя миому. Оператор должен отличить эти ложные аспекты от реального заболевания на основе своего опыта, возможно, повторив обследование или выполнив трансвагинальное сканирование.

Трансвагинальное УЗИ

    Трансвагинальное сканирование – лучший метод исследования матки и придатков.

    У женщины должен быть пустой мочевой пузырь, что приведет к более короткому ожиданию и меньшему дискомфорту. Оператор также может выполнить трансабдоминальное сканирование перед трансвагинальным сканированием.

    В отличие от трансабдоминального сканирования, при котором необходимо наполнить мочевой пузырь или своевременно очистить кишечник, при трансвагинальном сканировании не требуется какой-либо специальной подготовки. Единственный совет – опорожнить мочевой пузырь незадолго до начала исследования, если ему предшествовало трансабдоминальное исследование. Таким образом, дискомфорт женщины снижается, а датчик располагается недалеко от обследуемых структур малого таза. Более того, полный мочевой пузырь может смещать или сдавливать соседние органы, вызывая искажения, которые могут привести к ошибочному диагнозу. Если трансабдоминальный метод характеризуется широким наклоном датчика под различными углами и позволяет исследователю визуально оценить плоскость сканирования, то при трансвагинальном сканировании движения датчика ограничены и заключаются в основном в смещении датчика вдоль сагиттальной и поперечной оси или вращении.

    Обследование проводится в гинекологическом положении женщины, в идеале на подходящей кровати с подставками для ног. Если такой возможности нет, женщине следует оставаться на спине с поднятыми коленями, широко расставленными ногами и с подушкой под малым тазом, чтобы кровать не останавливала движения датчика. Живот и гениталии следует накрыть простыней, чтобы уменьшить психологический дискомфорт. В этом положении Дугласово пространство больше не является самым наклонным участком брюшной полости, поэтому любая свободная жидкость может двигаться вверх и может быть не выявлена; чтобы этого избежать, полезно согнуть спину примерно на 30°.

    Используются (*специальные) конвексные датчики высокой частоты (5–7,5 МГц). Перед введением датчика во влагалище на его дистальный конец следует нанести гель для ультразвуковых исследований, а затем надеть на него стерильный чехол (латексная перчатка или презерватив), также нанести гель поверх чехла для облегчения передачи ультразвука и смазывания стенок влагалища. Между датчиком и чехлом не должно оставаться пузырьков воздуха, поскольку они препятствуют распространению ультразвука. В случае разрыва презерватива (и всегда в конце каждого обследования) датчик следует стерилизовать и продезинфицировать, погрузив его в 2–3% раствор глутарового альдегида и прополоскав стерильной водой.

    Оператору следует начать со сканирования в аксиальных плоскостях для получения поперечных срезов тела матки; затем датчик следует повернуть вправо примерно на 90°, чтобы получить сагиттальное сканирование матки. Таким образом, матка визуализируется от шейки матки до дна. Для оптимальной визуализации шейки матки датчик можно слегка отодвинуть назад. Для наблюдения за придатками датчик следует затем переместить к латеральным сводам и наклонить латерально.

    Уменьшенное расстояние между датчиком и исследуемыми структурами, возможность использования высокочастотных датчиков и отсутствие помех со стороны кишечного газа позволяют получить лучшую анатомическую детализацию. Кроме того, трансвагинальные датчики позволяют проводить детальное цветное допплеровское исследование, которое предоставляет важную функциональную информацию либо для мониторинга физиологических изменений кровотока, связанных с овуляцией, либо для распознавания признаков злокачественного неоангиогенеза и, таким образом, помогает охарактеризовать новообразования матки или яичников. Основным ограничением трансвагинального сканирования является отсутствие панорамного обзора, что не позволяет адекватно изучить большие образования и процессы, занимающие пространство в верхних отделах малого таза.

Норма

Матка

Анатомия и размеры

    Матка расположена в малом тазу, в пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой. Он расположен медиальнее маточных труб, над влагалищем и ниже петель кишечника. Она имеет конусообразную форму. Круговое сужение в нижней части делит матку на две части: верхнюю часть — тело матки и нижнюю — шейку матки, более короткую и цилиндрическую. Граница между телом и шейкой матки называется перешейком, который очень выражен у девочек, уменьшается у девочек препубертатного возраста и почти исчезает у рожавших женщин.

    Верхняя часть, называемая дном матки, является самой широкой частью матки. Она имеет вогнутый профиль в детском возрасте, прямой у нерожавших женщин и выпуклый у рожавших женщин. Латерально она образует два угла, от которых берут начало маточные трубы. Матка имеет длину 6–7 см, ширину 4 см и толщину 3 см; у рожавших женщин эти размеры увеличиваются на 1–2 см. Размеры тела матки и шейки матки с возрастом изменяются. У детей шейка матки более выражена, чем тело, и составляет около трех пятых общей длины матки. В период полового созревания тело матки становится больше и длиннее; а у взрослых женщин она длиннее шейки матки. У повторнородящих женщин тело еще больше, и его длина составляет около трех пятых от общей суммы. После наступления менопаузы матка атрофируется, с максимальным сокращением объема в первые 10 лет.

Размеры матки в разном возрасте

    При пустом мочевом пузыре матка и влагалище ориентированы под углом около 90° (угол версии); Тело матки согнуто к шейке матки под переменным углом 140–170° (угол сгибания), как видно при трансвагинальном сканировании.

    При наполнении мочевого пузыря (обязательное условие проведения трансабдоминального УЗИ) матка оттесняется назад, увеличиваются углы ее версии и сгибания. У многих женщин матка наклоняется вправо или влево, но обычно вправо.

Анатомические особенности

    Матка состоит из трех наложенных друг на друга слоев: серозной оболочки брюшины, мышечного слоя, называемого миометрием, который представляет собой почти всю стенку матки, и слоя слизистой оболочки, или эндометрия.

    Миометрий состоит из трех слоев, которые можно различить с помощью УЗИ:

    - наружный, несколько менее эхогенный, чем промежуточный слой, от которого отделен дугообразными сосудами;

    - промежуточный, наиболее толстый слой, с однородной эхокартиной и низкой-средней эхогенностью;

    - внутренний, компактный и гиповаскулярный, гипоэхогенный и окружающий относительно эхогенный эндометрий (субэндометриальный ореол).

    В целом матка имеет промежуточный однородный эхо-паттерн; в ряде случаев в самом наружном миометрии видны мелкие эктатические сосуды. У пожилых женщин иногда можно обнаружить мелкие гиперэхогенные пятна, расположенные по окружности, которые представляют собой кальцификации пристеночных артериол. В шейке матки часто можно увидеть небольшие анэхогенные образования размером менее сантиметра, называемые Наботовыми кистами, которые возникают вследствие закупорки и растяжения желез шейки их секретом.

    Эндометрий имеет вид центральной линии с различной эхогенностью и внешним видом в зависимости от фазы менструального цикла. Эндометрий претерпевает большие изменения по толщине и эхогенности из-за уровней эстрогена и прогестерона в сыворотке крови, что визуализируется при трансабдоминальном или трансвагинальном сканировании.

    Цервикальный канал выглядит как эхогенная линейная полоса, его внешний вид и утолщение не претерпевают существенных изменений в течение менструального цикла.

    В менструальную фазу эндометрий чрезвычайно тонкий, состоит только из базального слоя и выглядит как гиперэхогенная линия из-за границы между передней и задней стенками матки. В пролиферативной фазе эндометрий постепенно утолщается и образует три концентрических слоя, состоящих от центра к внешней стороне центральной гиперэхогенной полосы из-за границы двух поверхностей эндометрия, гипоэхогенного промежуточного слоя из-за физиологически утолщенного функционального слоя и внешнего эхогенного слоя, который представляет собой базальный слой. На периферии имеется тонкий гипоэхогенный субэндометриальный ореол, соответствующий внутренней, менее васкуляризированной части миометрия. В секреторную фазу эндометрий оказывается гомогенно гиперэхогенным из-за сосудистых изменений и железистой гиперплазии.

    Толщина эндометрия составляет около 5 мм в раннюю пролиферативную фазу и достигает 10–12 мм в овуляторную фазу. После менопаузы эндометрий атрофируется и представляет собой тонкую эхогенную полоску (максимальная толщина 3–4 мм). В полости матки иногда обнаруживается лишь скудная жидкость из-за временного прекращения секреции; это не имеет патологического значения. Толщина эндометрия в климактерическом периоде используется для классификации доброкачественных и злокачественных заболеваний: за пороговое значение принято принимать значение 5 мм, в пределах которого можно исключить опухолевую патологию. У женщин постменопаузального возраста, принимающих гормональную терапию, наблюдаются различные закономерности утолщения эндометрия в зависимости от типа и фазы гормонального лечения. У этих женщин толщина эндометрия > 5 мм все еще приемлема.

Яичники

Анатомия и размеры

    Яичники имеют эллипсоидную форму и располагаются в большинстве случаев в верхнелатеральной части позадиматочного простраства. Яичники прилегают к боковым стенкам малого таза в ямках Вальдейера, ограниченных сзади подвздошными сосудами и мочеточником, спереди местом прикрепления большой связки и в верхней части наружными подвздошными сосудами. Однако положение яичников часто асимметрично и, несмотря на многочисленные соединительные связки, они очень подвижны.

    Лучшая и наиболее тщательная оценка размеров яичника - это расчет объема с применением формулы эллипсоида: длина х ширина х толщина / 2. Объем яичников относительно стабилен до 5-летнего возраста, когда наблюдается прогрессивный пропорциональный рост. У взрослых женщин размер яичника обычно составляет 3 х 2 х 1 см. Объем яичников варьирует от 2–3 мл у детей до 4–5 мл у подростков и 6–8 мл у взрослых.

    В менопаузе средний объем уменьшается примерно до 3,7 мл, и яичники трудно увидеть даже при трансвагинальном исследовании.

Анатомические особенности

    Яичник имеет две морфологически и структурно определенные области: мозговое вещество, которое распространяется от ворот к центру, и корковое вещество, окружающее мозговое вещество. Мозговое вещество состоит из сосудов, соединительной и мышечной ткани; при УЗИ он несколько более эхогенен, чем миометрий. В корковом веществе находятся важнейшие элементы яичника — фолликулы, число и размеры которых различаются в зависимости от возраста женщины и фазы менструального цикла. При ультразвуковом сканировании фолликулы выглядят как анэхогенные структуры округлой или овальной формы с четко выраженными границами. В педиатрическом возрасте уже можно увидеть маленькие фолликулы размером в несколько миллиметров.

    У взрослых женщин яичник представляет собой чрезвычайно динамичную структуру, и его ультразвуковая картина меняется в зависимости от фазы цикла. В эстрогенной фазе некоторые фолликулы начинают развиваться, но полностью созревает только один (доминантный фолликул). Этот фолликул растет линейно, с 5-го или 6-го дня до овуляции, со средним ростом 2–3 мм в день.

    Средний диаметр доминантного фолликула при овуляции составляет 20 мм с диапазоном 17–26 мм; этот широкий диапазон ограничивает использование диаметра фолликула в качестве показателя овуляции. После того как фолликул лопается и высвобождает ооцит, остаточная полость становится виртуальной и частично заполняется кровянистым содержимым, который затем замещается пролиферирующими тека-клетками, образуя, таким образом, желтое тело. Ультразвуковая морфология желтого тела изменчива; как правило, оно выглядит как небольшое кистозное образование с неровными границами и внутренними включениями из-за кровянистого содержимого, часто с выраженными периферическими сосудистыми сигналами и типичным потоком с низким сопротивлением.

    В некоторых случаях фолликул разрушается, и желтое тело невозможно идентифицировать. В других случаях образуется более крупная, иногда геморрагическая лютеиновая киста, которая имеет тенденцию к рассасыванию в последующих циклах.

    Структуру яичников и модификацию фолликулов во время менструального цикла можно лучше увидеть с помощью трансвагинальных датчиков, хотя их также можно идентифицировать с помощью трансабдоминального сканирования. Оценка изменений структуры яичников и фолликулов в течение менструального цикла является неотъемлемой частью гинекологических эхографических исследований, поскольку дает полезную функциональную информацию.

    Во время менопаузы фолликулы больше не идентифицируются, а яичники при УЗИ имеют гипоэхогенную однородную структуру; в 14,8% случаев можно увидеть доброкачественные простые кисты (< 5 см).

Дисфункция яичников: синдром поликистозных яичников

    Синдром поликистозных яичников является наиболее частым эндокринным заболеванием у женщин репродуктивного возраста. Международно признанного определения этого синдрома не существует, а критерии его диагностики еще не стандартизированы. Симптомы неоднородны и сильно варьируют. В своей классической форме синдром поликистозных яичников характеризуется хронической ановуляцией, нерегулярными менструациями и гиперандрогенией, что может быть связано с гирсутизмом, акне, себореей и ожирением.

    Синдром поликистозных яичников считается присутствующим при наличии как минимум двух из следующих признаков:

    - олигоаменорея или ановуляция;

    — клинические или биохимические признаки гиперандрогении, в частности соотношение лютеинизирующего гормона: фолликулостимулирующего гормона > 2,5, повышение уровня тестостерона или повышенный индекс свободных андрогенов;

    - ультразвуковые признаки поликистозных яичников.

    УЗИ органов малого таза может внести ценный вклад в диагностику синдрома поликистозных яичников, но оно должно быть дополнено тщательным сбором анамнеза и лабораторным исследованием. Ультразвуковые признаки поликистозных яичников:

    - множественные (>= 8) мелкие (средний диаметр 2–8 мм) фолликулы в корковом веществе яичника;

    - повышенная плотность стромы в центральной коре;

    - увеличенный объем яичника (>= 10 мл), рассчитываемый по формуле: пи / 6 х А х В х С), где А, В и С представляют собой продольный, переднезадний и поперечный диаметры яичника соответственно.

    Аномальные результаты УЗИ обычно присутствуют в обоих яичниках. Недавние сообщения показывают, что трансвагинальный подход, когда это возможно, предпочтительнее трансабдоминального.

    Дифференциальный диагноз синдрома поликистозных яичников включает мультифолликулярные яичники, которые связаны с наличием нормальных или слегка увеличенных яичников, содержащих множественные фолликулы. Фолликулы распределены по всему отделу яичника и часто крупнее, чем при синдроме поликистозных яичников. В отличие от синдрома поликистозных яичников, мультифолликулярные яичники не сопровождаются усилением стромального компонента.

    Добавление цветной допплерографии существенно повышает диагностическую эффективность трансвагинального УЗИ, поскольку дает морфологические и патофизиологические данные о динамике кровотока в сосудах яичников и малого таза. При синдроме поликистозных яичников индекс пульсации маточных артерий повышен и васкуляризация снижена, при этом снижается индекс резистентности внутриовариальных артериол, что свидетельствует об усилении васкуляризации стромы.

    Обнадеживающие результаты получены при трехмерном трансвагинальном УЗИ, которое позволяет более достоверно оценить объемы органов и кровоток и, что самое главное, приводит к стандартизации ультразвуковых исследований.

    Внедрение этого передового метода повысило точность и воспроизводимость измерений яичников. Объем стромы можно рассчитать как разницу между общим объемом яичников и общим объемом фолликула. Этот подход также позволяет количественно оценить сосудистую сеть яичников путем количественного определения допплеровских сигналов.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы и схемы.

    *комментарии редактора