Случай хорионического бугорка(chorionic bump) в беременности с нормальным исходом
Метки: Последние публикации, УЗИ малого таза, акушерство, гинекология, дайджест, желточный мешок, новости
По данным публикации в журнале Сонография(Sonography) за ноябрь 2018 - A bump inside the bump: a case report of a chorionic bump / Бугорок внутри бугорка: случай хорионического бугорка - внешняя ссылка
«Хорионический бугорок»(chorionic bump *также переводится, как хорионическое выпячивание/ шишка, далее ХБ) был впервые описан в 2006 году Harris et al. как «неровная конвексная выпуклость из хориодецидуальной поверхности в плодное яйцо в первом триместре». Распространенность ХБ, приблизительно, составляет 1,5 - 7 случаев на 1000 беременностей. Этиология ХБ неясна; однако эволюция радиологических характеристик при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии предполагает, что они, вероятно, являются гематомами, и есть некоторые гистопатологические данные, подтверждающие эту точку зрения. Harris et al. также постулировали, что ХБ может представлять собою резорбцию несостоявшейся беременности; однако в настоящее время нет никаких доказательств этой теории. ХБ можно отличить от субхорионического кровоизлияния(*субхориальной гематомы), т.к. при субхорионическом кровоизлиянии происходит разделение хорионической и децидуальной оболочек.
Пилотное исследование, проведенное Harris et al., показало, что беременность с ХБ была связана с более низкой частотой живорождений; однако последующие исследования не подтвердили эти более ранние результаты. Редкость этой сонографической находки создает проблему для крупномасштабных исследований, с необходимостью сообщать лишь об отдельных случаях. Представленный случай является еще одним доказательством того, что ХБ не всегда приводит к плохому исходу во время беременности.
30-летняя первичнобеременная была направлена на акушерское УЗИ в лабораторию по охране материнства и плода на 8 + 4 неделе беременности. Впоследствии, три УЗИ были выполнены в течение всего срока беременности. Первое УЗИ показало одиночную внутриматочную беременность, соответствующую 9 + 2 неделе беременности. Кроме того, было обнаружено бессосудистое гиперэхогенное образование, исходящее из хориона, размером 24 мм х 19 мм. Это образование находилось в непосредственной близости от места прикрепления пуповины и выпячивалось в плодное яйцо.
Контрольное УЗИ было выполнено на 10 + 3 неделе беременности, и его результаты остались неизменными. На 12 + 4 неделе беременности был проведен НИПТ(см. cfDNA :: Словарь - Для вр... ), и результаты показали низкий риск трисомии 13, 18 и 21. На сроке 19 + 3-недель эхоструктура образования была в основном анэхогенной с несколькими гиперэхогенными зонами внутри, размером 51 мм х 26 мм. Связь образования с местом прикрепления пуповины сохранялась. Биометрия и морфология плода были в пределах нормы.
Беременность протекала без осложнений. В срок родилась в хорошем состоянии в результате планового кесарева сечения девочка, которая весила 3,1 кг. На амниотической поверхности плаценты была идентифицирована киста, гистопатология подтвердила, что это перегородочная киста плаценты.
Связь между обнаружением ХБ и прогнозом беременности до сих пор точно не известна. В пилотном исследовании, проведенном Harris et al., Было проанализировано 1 2178 сонограмм, и было выявлено 15 беременностей с ХБ от 5,8 до 9,3 недель беременности. В этой когорте из 15 случаев шесть пациенток получали лечение бесплодия при индексной(текущей) беременности и три - при предшествующей беременности. Исход беременности сравнивался с двумя контрольными группами; в каждой было 15 пациентов: «здоровая» контрольная группа из общей популяции беременных и «бесплодная» контрольная группа из клиники бесплодия. Возраст матери и гестационный возраст контрольных групп были сопоставимы с основной группой. Результаты показали, что в основной группе коэффициент рождаемости составлял 47% (7 из 15), а в группе здорового контроля статистически значимый более высокий уровень рождаемости составил 87% (13 из 15); однако статистически значимой разницы между уровнем рождаемости в основной и контрольной группах не было (11 из 15 живорождений). Эти данные могут свидетельствовать о том, что бесплодие было мешающим фактором, который способствовал ухудшению исхода беременности в основной группе. Еще одним потенциальным препятствием в этом пилотном исследовании было то, что 6 из 15 женщин в основной группе испытывали вагинальное кровотечение. Впоследствии у четырех из этих женщин случился выкидыш в первом триместре, у одной - выкидыш во втором триместре, а у одной женщины были роды в срок. Из девяти женщин, у которых не было вагинального кровотечения, только одна беременность привела к выкидышу в первом триместре, а одна - к выкидышу во втором триместре. Таким образом, из этого исследования трудно выделить истинное прогностическое влияние ХБ, независимо от лечения бесплодия и вагинального кровотечения.
В 2015 году Arleo и Troiano опубликовали проспективное обсервационное исследование по прогнозу беременностей с хорионическим бугорком. За 4-летний период в их центре было выявлено 52 беременности с одним или несколькими ХБ, где за это время было выполнено от 7280 до 10 400 УЗ-сканирований в первом триместре. Таким образом, они оценили распространенность обнаружения ХБ в пять-семь случаев на 1000 беременностей. Был проведен анализ подмножества беременностей, в которых были обнаружены плодное яйцо, желточный мешок и эмбрион с сердцебиением, и было установлено, что в этой группе уровень рождаемости составил 83% (34 из 41). Кроме того, в 91% случаев ХБ разрешился к 12 неделе беременности (31 из 34). В отличие от результатов исследования Harris et al., где у двух из 15 женщин были потери во втором триместре, все 18 беременностей были потеряны в первом триместре. Другой возможный прогностический показатель, идентифицированный Arleo et al. в этом исследовании, заключался в том, что четыре беременности в основной группе имели более двух ХБ, и все эти беременности привели к гибели. Они также отметили, что у четырех пациенток в анамнезе было нарушение свертываемости крови, а у трех из них были живорожденные. Эти данные свидетельствуют о том, что ХБ не обязательно связан с плохим исходом во время беременности с нормальными сонографическими данными первого триместра.
Позже в том же году Arleo, Dunning и Troiano опубликовали систематический обзор и мета-анализ, который объединил данные двух ранее описанных исследований, и еще одно ретроспективное исследование случай-контроль, проведенное Sana et al. 2013, которое включало 57 случаев с ХБ. В этом мета-анализе был проведен подбор случаев беременностей, которые в остальном были нормальными, и было установлено, что коэффициент рождаемости составил 83%.
Wax, Cartin, Litton, Pinette и Lucas 2017 провели ретроспективное когортное исследование, которое включало 690 одиночных беременностей в период между 2010 и 2015 годами, где проводилось как ультразвуковое, так и хромосомное тестирование. Поскольку в то время не было практики сообщения об обнаружении ХБ в отчете об ультразвуковом исследовании, два исследователя, которые были слепы ко всей информации о пациенте (включая результаты хромосомного тестирования и результаты беременности), ретроспективно рассмотрели ультразвуковые изображения всех пациенток на наличие или отсутствие хориона. У 16 пациенток был обнаружен ХБ, и было достигнуто хорошее интра- и интероператорское согласие(*воспроизводимость) для постановки диагноза. У 117 (17%) плодов была анеуплоидия, из которых у пяти был бугорок хориона (4%). Риск анеуплоидии при наличии бугорка хориона был выше, чем при его отсутствии; однако это не было статистически значимым.
В данном случае есть несколько уникальных и интересных особенностей. Во-первых, бугорок хориона сохранялся на протяжении всей беременности, которая продолжалась до срока. Во-вторых, здоровый ребенок родился, несмотря на стойкость ХБ. В-третьих, бугорок хориона превратился в кисту.
В кесаревом сечении была видна большая киста плаценты, но, к сожалению, макроскопическое измерение не было получено, потому что киста больше не была интактной(*повредилась в процессе доставки в лабораторию) по прибытии в гистопатологическую лабораторию. Гистопатологическое исследование подтвердило, что порванная киста была септальной кистой плаценты. Это отличается от того, что ранее сообщалось о гистопатологии выпячивания хориона и текущей гипотезе о том, что они являются геморрагическими поражениями. В 2010 году Tan et al. сообщили о конкретном исследовании беременности с тремя бугорками хориона, которая прекратилась на 6 неделе беременности. Гистопатологическое исследование аборта сообщило об остатках гематомы, что совпало с эхокартиной, что также позволило предположить, что поражение было гематомой. Однако трудно сравнивать представляемый здесь случай со случаем Tan et al., так как продолжительность беременности была заметно разной. Это еще раз демонстрирует, что представленный здесь случай действительно уникален.
Текущие данные свидетельствуют о том, что, учитывая наличие нормальных данных УЗИ первого триместра (желточный мешок, гестационный мешок(плодное яйцо), сердцебиение плода), наличие только одного хорионического бугорка, а также отсутствие лечения бесплодия и вагинального кровотечения, может говорить о том, что есть вероятность того, что ХБ разрешится к 12 неделе беременности, и есть высокая вероятность живорождения. Тем не менее, чтобы понять истинный прогноз беременности при ультразвуковом обнаружении ХБ в первом триместре, необходимы проспективные данные от населения в целом.
* Также см. Срок беременности по УЗИ ... и Расчетный вес плода :: Ка...
*Также в публикации много эхограмм с примерами.
*комментарии редактора
